О феномене «голого короля» в медицине

Из книги Ирины Силуяновой «Антропология болезни», изданной Сретенским монастырем в 2007 г.

Многим с детства помнится сказка о голом короле, неприглядный вид которого создавала и поддерживала его свита. Нечто аналогичное происходит сегодня с некоторыми этическими комитетами в медицине. Называясь «этическими», многие из них принимают такие рекомендации, которые имеют к морали весьма сомнительное отношение.

Феномен «голого короля» или аморальности рекомендаций этических комитетов наиболее полно раскрывает себя на примере этических документов Международной федерации акушеров-гинекологов (МФАГ) за 1988-2006 годы.

В качестве доказательства нашего тезиса сравним две позиции.

Первая – это позиция Ницше в работе «Сумерки кумиров». В 36-м фрагменте «Мораль для врачей» Ницше утверждает: «Больной – паразит общества. В известном состоянии неприлично продолжать жить. Прозябание в трусливой зависимости от врачей и искусственных мер, после того как потерян смысл жизни, право на жизнь, должно бы вызывать глубокое презрение общества. Врачам же следовало бы быть посредниками в этом презрении – не рецепты, а каждый день новая доза отвращения к своему пациенту… Создать новую ответственность, ответственность врача, для всех случаев, где высший интерес к жизни, восходящей жизни, требует беспощадного подавления и устранения вырождающейся жизни – например, для права на зачатие, для права быть рожденным, для права жить…»^[1]

Вторая – это позиция этического комитета МФАГ (FIGO), который считает, что прерывание беременности «по причине тяжелых дефектов плода признается этически оправданным»^[2].

Имеют ли отношение к морали подобные рекомендации?

Отвечают на вопрос и раскрывают высказанную позицию МФАГ ряд документов. В заявлении «Этические вопросы пренатальной диагностики болезней оплодотворенного яйца» (лат. natalis – относящийся к рождению; пренатальная диагностика – ряд диагностических исследований плода на ранних стадиях внутриутробного развития для выявления его генетических или врожденных дефектов) говорится: «Пренатальная диагностика является одной из медицинских услуг при ведении беременной женщины. Дальнейшие разработки, особенно на молекулярном уровне, увеличат точность и диапазон диагностики явных болезней в будущей жизни… Потенциальная польза пренатальной диагностики состоит в возможности отказа от больного оплодотворенного яйца женщиной… Справедливость требует, чтобы эти важные диагностические услуги были предоставлены и распространены так широко, как только это возможно»^[3].

Научная честность не позволяет Ницше называть свои рекомендации «моральными», в силу того, что они явно противостоят традиционной морали человеколюбия и сострадания. Он называет их «имморальными» (от лат. im – не и moralis – нравственный), свидетельствуя о своем противостоянии традиционному морально-этическому знанию.

Авторы второго документа корректно назвали его «Этические вопросы пренатальной диагностики», но научной последовательности назвать свои рекомендации по уничтожению жизни на эмбриональном уровне «имморальными», то есть аморальными, им не хватило.

Весьма характерно, что в документе «Этические аспекты прерывания беременности по результатам пренатальной диагностики» (1991) основным критерием при решении о прерывании беременности по результатам пренатальной диагностики является не моральный закон «не убий», не нравственная заповедь любви. Но, во-первых, «качество жизни и ее продолжительность». «Во вторую очередь необходимо оценить тот эффект, который рождение и жизнь такого ребенка могут произвести на женщину и ее семью… В третью очередь необходимо принимать во внимание наличие ресурсов и поддержку долговременного лечения (ухода)»^[4]. Точки над i расставляет документ «Этические аспекты ведения плода с сильно выраженными уродствами» (Иерусалим, 1995). И хотя в названии документа заявлено «ведение плода», это «ведение» сводится к его уничтожению.

Возникает вопрос: если уродство ребенка смертельно, почему не допустить естественную смерть без морально недопустимого для врача и матери прекращения жизни? Почему «необходимо очень тщательно относиться к возможности прерывания беременности, так как плод с несмертельными уродствами может выжить»?

Справедливости ради надо отметить, что в документах периодически упоминается о юридических и религиозных причинах, когда прерывание беременности вообще не рассматривается как вариант.

В документе «Анэнцефалия и трансплантация органов» (1988) содержится четкая формулировка этической проблемы противостояния принципа благодеяния (добро по отношению к нуждающемуся в органах) и принципа защиты невинных (защиты от потребительского отношения к анэнцефальному младенцу как средству достижения целей). Этический комитет делает выбор в пользу потребительского отношения с рекомендациями пересмотреть юридические определения смерти для приведения их в соответствие с уровнем развития научного знания для помещения ребенка «в устройство вентиляции легких для последующего донорства органов»^[5].

Выбор потребительского отношения есть следствие выбора такой формы существования, где задача формирования здоровья вытесняет и замещает задачу обретения спасения, где здоровье превращается в единственную и главную цель, для достижения которой все средства хороши.

Эта сомнительная моральная ориентация не может не породить новых гносеологических уродцев (гносеологические от греч. gnosis – познание, logos – слово, учение). Один из них – понятие «права на сексуальное и репродуктивное здоровье».

Понятие «сексуальное и репродуктивное здоровье» является базовым в документе Международной федерации акушеров-гинекологов «Этические аспекты сексуальных и репродуктивных прав» (1997)^[6]. И именно здесь скрыта стратегическая подмена, на которую нельзя не обратить внимание. Понятие «право на охрану здоровья» подменяется понятием «право на здоровье». Однако эти понятия – «право на охрану здоровья» и «право на здоровье» – различны. «Право на охрану здоровья и медицинский уход» корректно и означает политическое требование к государству по организации и обеспечению медицинской помощи человеку. Во «Всеобщей декларации прав человека» (ООН, 1948) говорится: «Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, и право на обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности»^[7].

В то же время очевидно, что понятие «право на здоровье» некорректно, по меньшей мере потому, что бессмысленно и бессодержательно. Оно аналогично понятиям «право на нервную систему», «право на работающее пищеварение», «право на нормальное мочеиспускание» и т. п. Более того, можно сколько угодно заявлять об этих правах, но реальному здоровью человека это ничего не даст. Значит, цель провозглашения этих «прав» – не достижение здоровья, а нечто совсем другое: отрицание традиционной морали и утверждение новых стандартов индивидуального, в данном случае – сексуального поведения. В чем же заключается их новизна? Прежде всего, в том, что они должны регулироваться не моральными принципами, а усмотрениями самих женщин и мужчин: «Женщины и мужчины имеют право решать проблемы, относящиеся к их сексуальности»^[8]. Мощная волна легализации гомосексуализма в Европе в начале XXI века – реальное следствие реализации «сексуальных прав».

С понятием «права на сексуальное и репродуктивное здоровье» непосредственно связано и понятие «репродуктивные права».

Откуда же появились и как стали реальностью «репродуктивные» и «сексуальные» права человека? Являются ли они собственно правами человека или произвольным изобретением? В каком отношении находятся они к правам человека?

«Всеобщая декларация прав человека» – основной международный юридический документ, принятый Генеральной Ассамблеей ООН в 1948 году, отвечает на эти вопросы. Согласно Декларации ООН, к правам человека относятся: право на свободу, равенство в достоинстве, на равенство в правах, право на жизнь, на личную неприкосновенность, на равенство перед законом, на равную защиту, право не содержаться в рабстве, право не подвергаться пыткам и жестокому обращению, право на невиновность, пока виновность не будет доказана в суде, на невмешательство в личную и семейную жизнь, на неприкосновенность жилища, на тайну корреспонденции, на свободное передвижение и выбор места жительства в пределах государства, право на гражданство, право на поиск убежища в других странах, право на вступление в брак и основание семьи, право на владение имуществом, на свободу мысли, совести и религии, на свободу собраний, право быть избранным и принимать участие в управлении страной, право на труд, на свободный выбор работы, на отдых, на необходимый жизненный уровень, на образование, материнство и младенчество имеет право на особое почтение^[9].

Мы специально перечислили все основные позиции Декларации, с целью продемонстрировать, что в полном перечне гражданских и политических прав человека понятие о «репродуктивных» и «сексуальных» правах отсутствует. В то же время именно репродуктивные и сексуальные права занимают центральное место в документах МФАГ за 1988–2006 годы и являются базовыми понятиями, формирующими политику МФАГ не только в области акушерства и гинекологии, но и в области законодательства многих государств.

Но являются ли эти права этически корректными? В какой степени они соответствуют нравственным принципам, в том числе и абсолютному большинству верующих людей в мире? Не секрет, что у христиан, например, их содержательная, юридическая и этическая корректность вызывает сомнение.

Что же вкладывается в понятие «репродуктивные права»? «Репродуктивные права» – это право на доступ «к методам регулирования рождаемости». Этими методами, как известно, являются такие средства ограничения деторождения, как контрацепция, аборт, стерилизация.

Почему же для МФАГ важно заявить о репродуктивных правах, обозначить и внедрить в общественное сознание и в профессиональное сообщество? Потому что в течение двадцати веков под влиянием христианских принципов милосердия и ветхозаветного императива «плодитесь и размножайтесь» врачи отрицали и до сих пор отрицают искусственное ограничение деторождения. Эти принципы были основой нравственной культуры врачей. В 1912 году доктор Л.Окинчиц писал: «Главным препятствием к научной разработке способов, предупреждающих зачатие, является осуждение их врачами с этической точки зрения»^[10]. Вплоть до второй половины ХХ века попытки многих врачей усмотреть и убедить общественное мнение, что «предохраняющие средства есть мера лечебная», успеха не имели. Весьма символично и не случайно, что моральное различие между предупреждением зачатия и искусственным абортом существовало не всегда и не принималось до середины ХХ века.

Признавая авторитет христианских моральных принципов, новые идеологи МФАГ начинают пропаганду предоставления методов контрацепции с очередной подмены – с понятия милосердия, выхолащивая из него при этом все моральное содержание: «Принципы милосердия требуют, чтобы новые контрацептивные методы были безопасными, эффективными и приемлемыми для женщин»^[11]. Само это суждение свидетельствует об очевидной для каждого человека истине: контрацептивные методы небезопасны, неэффективны и неприемлемы прежде всего с моральной точки зрения. Ценности, которые кладутся в основу документа, – «право на самоуправление» (то есть произвол в нравственном смысле) и «независимость человека». О какой независимости идет речь? Очевидно, что в данном случае речь идет прежде всего о независимости от моральных и нравственных норм. Справедливости ради надо отметить, что в этом документе центральная часть включает информацию о «возможных побочных эффектах», как неизбежных последствиях «самоуправления» и «независимости».

История и логика человеческих отношений свидетельствует о жесткости действия этического принципа «наклонной плоскости». Согласно этому принципу, даже незначительное отступление от моральной нормы неизбежно влечет за собой следующие отступления, напоминая движение предмета по наклонной плоскости. Отказ от моральных принципов, то есть «независимость», как содержательная составляющая «репродуктивных и сексуальных прав», вызывает цепную реакцию последующих моральных отступлений.

В документе «Этические соображения по использованию антипрогестина» отрицается зависимость между доступностью антипрогестина на рынке и «увеличением количества искусственных абортов». «Метод просто дает женщинам право выбирать медицинское или хирургическое прерывание беременности»^[12]. Есть все основания предположить, что именно эта «простота» приводит к тому, что половина всех беременностей оканчивается искусственным абортом. Свой весомый вклад в дело увеличения числа абортов вносит и еще одно репродуктивное право – право на «экстренную контрацепцию». «Экстренная контрацепция» – специальные дозы гормональной контрацепции в так называемых «экстренных случаях», то есть случаях «экстренной» сексуальной связи. «Поэтому при существующем уровне общественной политики медицинские профессии должны стремиться сделать экстренную контрацепцию легко доступной всегда и для всех женщин»^[13]. При этом особую группу уязвимости в обществе образуют подростки, которым, с точки зрения авторов документа, «экстренная контрацепция должна быть легко доступна». Это «право» – без комментариев.

Анализ документа «Этические аспекты искусственного аборта по немедицинским показаниям» (Каир, 1998) приводит к выводу, что сама позиция МФАГ становится фактором, влияющим на рост числа абортов в мире. Ведь согласно МФАГ, социальные позиции врачей имеют реальную возможность влиять на политику в области женского здоровья.

В основе этого документа лежит определяющий принцип – «женщины имеют право делать выбор относительно продолжения рода». И все было бы хорошо в этом принципе, кроме его противоестественной сущности. Его этическая некорректность, равно как и этическая некорректность понятия «репродуктивные права», обнаруживается прежде всего в их направленности против природы человека, в частности против биологической природы и сущности женщины, природное предназначение которой прямо определено функцией и задачей именно продолжения рода. Согласно этому документу оказывается, что драматизм ситуации с абортами заключается не в катастрофическом росте абортов, не в нравственной деградации общества, не в поломанных либеральной пропагандой женских судьбах, а в дилемме «опасный и безопасный аборт». «Опасные аборты» – это только те, которые проводятся в неподходящей обстановке, неквалифицированным персоналом и на коммерческой основе. В свое время именно эта неквалифицированная «практика» была одним из оснований легализации аборта. Сегодня аборт легализован, а «опасный аборт» не исчез. Более того, его распространение принимает катастрофический размах. Количество рекламы такого рода «медицинских услуг», различных врачебных практик увеличивается в геометрической прогрессии с помощью средств массовой информации, в том числе и через Интернет. «Ложные утверждения или завышенные результаты могут использоваться в целях привлечения бизнеса, и надзор может ограничиваться в пределах до нулевого. Пациентам может быть причинен вред подобной информацией напрямую или посредством потери доверия медработникам»^[14].

В отличии от «опасных», «безопасные аборты» – это те, которые проводятся в подходящей обстановке, высококвалифицированным персоналом и на некоммерческой основе. Итак, проблема не в аморальности легализации аборта, а в профессиональной квалификации его исполнения. При этом «ни общество, ни медицинский персонал, ответственный за консультирование женщин, не имеют права навязывать свои религиозные или культурные убеждения по отношению к абортам тем, чьи убеждения отличаются»^[15]. Звучит весьма не толерантно и не демократично. Особенно когда право на свободу слова утверждено «Всеобщей декларацией прав человека» (ООН, 1948), а репродуктивные и сексуальные права в перечень прав человека не вошли. Тем не менее документ МФАГ имеет право «навязывать» свои нерелигиозные, то есть антиморальные, убеждения по отношению к абортам тем, чьи убеждения отличаются. Но таких людей очень много, в том числе и среди врачей. Факт их существования нельзя обойти даже в этом документе. «Большинство людей, включая врачей, предпочитают избегать прерывания беременности… Некоторые врачи считают аборт неприемлемым ни при каких обстоятельствах»^[16]. Важно при этом отметить, что это большинство – не только часть врачей-современников, а подавляющее большинство врачей всех поколений начиная с «отца медицины» Гиппократа (V век до н. э.) до наших дней. Не считаться с таким большинством и с такой традицией безумно. Именно поэтому в данном документе появляется принципиальная для нас позиция: «Уважение к праву на независимость означает, что никакой врач (или любой другой член медперсонала) не может быть принужден к проведению аборта против своих убеждений. Их карьера не должна зависеть от этого»^[17].

В документе «Этические соображения стерилизации» (1989) признается: «Есть такие врачи, которые вследствие своих личных, религиозных или философских убеждений возражают против стерилизации при любых обстоятельствах. Врачи также встречают ситуации, в которых, по их мнению, стерилизация не является приемлемой. Правом этих врачей является воздержаться от проведения процедуры стерилизации»^[18]. В одноименном документе, принятом в 2000 году в Лондоне, говорится: «Некоторые врачи могут вследствие их собственных убеждений возражать против стерилизации. Уважение их права независимости требует, чтобы никакой врач не проводил стерилизацию против его личных убеждений. Такие врачи тем не менее должны переадресовывать своих пациентов коллеге, который может провести стерилизацию. Личные ценности врача или социальные задачи никогда не должны являться поводом давления на человека, проходящего консультации по поводу стерилизации»^[19]. Но как же быть с принятым МФАГ принципом, что социальные позиции врачей должны влиять на «политику женского здоровья»? Почему личные традиционные ценности врача – это «давление на человека», а позиция авторов документа, когда утверждается, что «стерилизация должна быть доступна любому человеку, достигшему совершеннолетия»^[20], – это «этичное» влияние? В границах традиционного этического знания, истинность которого проверена судьбами и опытом всех поколений, подобная оценка вряд ли возможна.

Красной нитью в сборнике этических документов проходит информация о рыночных отношениях в сфере человеческого воспроизводства. Весьма характерен в этом отношении документ Комитета по этике «Этические принципы продажи половых клеток и эмбрионов» (Любляна, 1996). «Комитет отметил, что существуют некоторые центры, предлагающие IVF циклы (процедуры оплодотворения в пробирке), стерилизацию или другое медицинское лечение женщинам в обмен на яйцеклетки. Это оценивается как оплата и, следовательно, является неэтичным». Рынок диктует свои права, порой прямо противоположные законам нравственным. В сфере торговли половыми клетками и эмбрионами типично, что, стремясь к выгоде, «доноры могут быть склонны к утаиванию частной информации, которая, если известна, может сделать его или ее неподходящим для донорства».

В связи с проблемами состояния здоровья донора возникает феномен «направленное донорство, при котором состояние здоровья донора, его генетический состав, характер и социальный и культурный облик известны». В то же время отказ от конфиденциальности, как правило, влечет за собой проблемы, возникающие в связи с тем, что и донор, и реципиент знают генетического родителя. «Донорство может повлиять на отношения между донором и реципиентом», эти отношения «потенциально опасны», что, безусловно, обостряет проблему защиты интересов ребенка, например, в случае раскрытия семейного секрета и влияний последствий этого на психологическое развитие ребенка^[21].

Запрет МФАГ купли-продажи «материала» человеческой репродукции свидетельствует прежде всего о реальности торговых операций в сфере акушерства-гинекологии.

Самое парадоксальное то, что МФАГ, с одной стороны, запрещает, а с другой, сама способствует распространению операций купли-продажи. И доказательство этому – документ «Предэмбриональное исследование» (1998). Из документа следует, что человеческое существо от зачатия до 14 дней своего существования не признается человеческим существом и называется «предэмбрион». Но непризнание за предэмбрионом статуса человеческого существа лишает его человеческого достоинства, а следовательно, моральных форм защиты, что сразу же помещает его в мир вещей и стихию товарно-денежных отношений. Не удивительно, что сам документ разрешает проведение научных исследований на предэмбрионе. Но «предэмбрион» – термин МФАГ и сторонников градуализма (позиция, утверждающая постепенное одушевление эмбриона и приобретение им человеческих, личностных свойств), принципы которого разделяются далеко не всеми врачами и учеными. С нашей точки зрения человеческая жизнь начинается с момента зачатия, слияния мужской и женской половых клеток и возникновения генетически индивидуального человеческого существа в форме развивающегося эмбриона. Эмбрион обладает человеческим достоинством именно потому, что он не мышиный, не собачий, не обезьяний, а человеческий. Именно этот статус не позволяет проводить на нем эксперименты и исследования, подвергать его купле-продаже. Авторы документа все же признали неэтичным создание гибридов посредством межвидового оплодотворения, имплантацию человеческих эмбрионов в матку других видов животных, «манипуляции с геномом предэмбриона в любых целях, кроме лечения болезни»^[22].

В целом данный документ удивительно яркий пример действия этического принципа «наклонной плоскости». Стоило авторам документа допустить, что человеческий эмбрион не является человеческим существом до 14 дней, – и за этим последовало два отступления.

Первое – отступление от нравственного закона «цель не оправдывает средства». В противоположность этому закону авторы признают:«…предэмбриональные исследования только тогда этически оправданы, когда их целью является польза человеческому здоровью»^[23]. Но согласно нравственному закону, даже такая благородная цель, как «польза здоровью», не может оправдать уничтожение человеческого существа.

Второе нарушение – после получения согласия можно делать что угодно. Информированное согласие на то или иное действие не превращает действие в моральное, а лишь фиксирует существование правового поля и допускает действие юридически. Если мать и отец разрешают проводить эксперименты на своем ребенке в стадии эмбриона, это совсем не означает, что это моральное действие. Более того, оно остается преступным в моральном контексте. «Предэмбриональные исследовательские проекты должны быть санкционированы этическими или другими соответствующими органами». Но даже если они будут санкционированы какими-то органами, в том числе и «этическими», это не превратит данные исследования в морально допустимые. Такие санкции лишь выявят феномен «голого короля», то есть обнажат совсем не этическую сущность «этических комитетов», раздающих подобные санкции.

Этическая ущербность мышления приводит к логической непоследовательности. Документ «Предэмбриональное исследование», не признающий человеческий статус за предэмбрионом, вступает в противоречие с документом «Передача генетического материала для человеческой репродукции» (1994). Здесь говорится, что в ряде стран признается юридический статус предэмбриона, то есть человеческий эмбрион находится под защитой закона. К сожалению, этические документы МФАГ такой защиты не предоставляют. Таким образом, этический комитет еще раз демонстрирует «качество» своей этичности, которое, к сожалению, значительно ближе к ницшеанскому имморализму, нежели к вековым моральным традициям врачевания. Данная позиция весьма опасна. Особенно с учетом известной близости ницшеанского имморализма и фашистских настроений, представлений и движений, все более набирающих силу в нашем обществе.

В чем же причина того, что авторы документов уважаемой организации опасно балансируют на грани данной сомнительной близости? Эта причина заключается в том, что авторы не приняли во внимание 29-ю статью «Всеобщей декларации о правах человека», которая гласит, что каждый человек имеет не только права, но и «обязанности перед обществом, в котором только и возможно свободное и полное развитие его личности». В этой статье раскрывается и содержание понятия «обязанности». Это – «должное признание и уважение прав и свобод других и удовлетворение справедливых требований морали, общественного порядка и общего благосостояния в демократическом обществе»^[24].

О непреходящем значении этих принципов говорится и в «Декларации о правах и достоинстве человека» Х Всемирного русского народного собора (2006): «Права и свободы неразрывно связаны с обязанностями и ответственностью человека. Личность, реализуя свои интересы, призвана соотносить их с интересами ближнего, семьи, местной общины, народа, человечества…

…Опасным видится и "изобретение" таких "прав", которые узаконивают поведение, осуждаемое традиционной моралью и всеми историческими религиями…

…Именно поэтому содержание прав человека не может не быть связано с нравственностью. Отрыв от нравственности означает их профанацию…»