Больничное дело и медицина в Византийской империи

Доклад Георгия Папагеоргиу — профессора хирургии, заведующего второй хирургической клиникой Центральной государственной клинической больницы г. Афины «Евангелизмос» (Греция), был прочитан на 5-й научно-практической конференции «Духовное и врачебное наследие святителя Луки (Войно-Ясенецкого)» (г. Железнодорожный, пос. Купавна, 6 июня 2013 г.). Портал Православие.Ru приводит его в сокращении.

На приеме у врача. Манускрипт XIV в.

Лечебных заведений в нашем понимании в древности не существовало. Так называемые «асклепии», скорее, представляли из себя санатории религиозного толка для состоятельных граждан. Врачи были лишь практиками. В Древнем Риме были только, как бы сейчас сказали, реабилитационные центры для раненых и больных воинов и рабов. Таким образом, древние лечебницы не могли стать примером для Византии.

С объявлением христианства государственной религией резко изменяется взгляд на всю систему лечения, ухода за больными и вообще восприятие страждущего человека. Церковь занимается делами милосердия. Местные епархии организуют под своим патронажем медицинское обслуживание больных, в особенности, неимущих граждан. На первом Вселенском Соборе в Никее были приняты решения, обязывающие архиереев лично курировать систему оказания медицинской помощи неимущим гражданам. Интересно, что император Иулиан, который в 330–336 гг. пытался возродить язычество, писал своему знаменитому другу врачу Оривасию: «Нам не мешало бы тоже проявлять заботу о слабых и немощных так, как это делают христиане». Эти слова так и остались на бумаге.

Так называемая социальная деятельность в Византии лежала целиком и полностью на Церкви и монастырях, и лишь много позже к этой работе подключилось государство и частные лица. Филантропическая деятельность главной своей целью имела, прежде всего, оказание помощи болящим и неимущим и вообще всем тем, кто в силу каких-то обстоятельств не мог сам себя содержать. Вообще в Византии Церковь понимала милосердие, прежде всего, как духовную обязанность христиан, а государство имело примеры отношения к этим вопросам еще с эллинистического времени.

В больших городах и при крупных монастырях начинают строиться так называемые «ксеноны», или гостиницы для проживания малообеспеченных граждан, которым было необходимо лечение. Кроме того, в каждом монастыре находили приют и уход бедные или болящие паломники. Во всех городах были учреждения, занимавшиеся исключительно оказанием медицинской помощи больным людям. Причем медицинское обслуживание проводилось независимо от профессии, социального положения, национальности и пола больного: абсолютно во всех филантропических учреждениях Византии абсолютно все могли лечиться либо совсем бесплатно, либо за очень умеренную плату.

Размер оплаты зависел от серьезности заболевания и длительности лечения. Сумма оплаты прописывалась в уставе того или иного учреждения, в которое попадал больной. Вот в таких, как бы мы сказали, образцовых больницах, лечила официальная, государственная медицина. Своей основой она имела древнюю греко-римскую практику и медицинские традиции. Такие врачи, как Оривасий, Аэтий, Павел Эгинит, да и сам святой Кесарийский епископ Василий, Стефаний Афинский и другие, естественно, не ограничивались в своей деятельности лишь традиционными древними методиками терапии, они внедряли свои, новые идеи и подходы, повлиявшие впоследствии на развитие всей медицины.

Трудно переоценить и личный вклад императоров Византии, членов их семей в осуществлении политики государства в области здравоохранения. Личные пожертвования императоров уже со времен правления Константина Великого поступали в самые разные медицинские учреждения. И это тоже знак нового взгляда государства на вопросы здравоохранения.

Женщины из императорских семей нередко принимали личное участие в уходе за больными, заботились об улучшении условий лечения. Например, Плакилла, супруга императора Феодосия I, сама застилала больничные койки и снимала пробу во время приготовления пищи больным, сама кормила лежачих и даже мыла кастрюли на больничных кухнях. Она вообще желала выполнять те обязанности, которые лежали на обслуживающем персонале низшего звена. С нее брали пример и другие великосветские придворные дамы.

Подобного рода служение, имевшее место в IV веке, было характерно и для других, более поздних периодов существования Византии. В летописях мы встречаем описание деяний милосердия императриц Ирины, Евдокии, Феодоры, принцесс, фрейлин двора. Похвальные дела милосердия и пожертвования членов императорских фамилий создавали прецедент и исподволь способствовали развитию социальной деятельности Церкви. О том, сколь широкий размах эта работа приобрела в Византии, можно судить по тому факту, что право на медицинское обслуживание имели все без исключения граждане, а не представители отдельных слоев, как это было в древнем мире. Существовал реестр всех лечебных и филантропических заведений, где последние делились по категориям: детские больницы, дома сирот, дома престарелых, больницы для неимущих, больницы для иногородних, профилактории и т.д. Такие названия начинают входить в тогдашнее употребление. Можно сказать, что все лечебные учреждения государства того времени были центрами, где людям не только предоставляли медицинские услуги, но и обеспечивали питанием и одеждой. В случае неизлечимых болезней больницы служили местом долговременного пребывания (например, лепрозории).

Обычное лечение граждан проходило в других учреждениях.

И еще один новый момент: женщины работали в медицине на равных правах с мужчинами. Существовал в Византии так называемый институт диаконис. На них возлагался уход за больными. В основном, это были монахини. Причем, женщины работали не только медсестрами, акушерками, но и врачами (например, гинекологами).

На Западе знакомство с византийской системой здравоохранения началось с «Василиды» — детища свт. Василия Великого, епископа Кесарийского, создавшего этот медицинский комплекс в 370 г. Он назывался «Прибежище» и включал в себя гостиницу для неимущих иногородних, дом престарелых, лепрозорий для прокаженных, приют для бедных и другие подразделения. Отдельно существовали инфекционные корпуса. Причем, Василий Великий сам отбирал для работы в «Василиде» врачей и остальной медперсонал. Здесь было продумано даже то, чтобы люди во время длительного пребывания в больнице освоили какую-нибудь профессию, ремесло. Это как службы социальной реабилитации и профориентации. Сам святитель имел мирскую профессию врача и прилагал усилия для оказания психологической помощи больным, особенно прокаженным. За ними он ухаживал сам, показывая пример другим. Он напрямую общался с прокаженными, обнимал их и даже, утешая, целовал.

Несколько лет спустя друг Василия Великого прп. Ефрем Сирин в 373 г., во время голода в городе Эдесс в Сирии, создает профилакторий на 300 коек в одном из городских зданий. Позже, при епископе Раввуле, это здание перестроили под больницу, которую обслуживали монахи. Отдельно построили лепрозорий.

В IV в. свт. Иоанн Златоуст создает подобное учреждение в Константинополе, направляя туда на работу священнослужителей, врачей, поваров и обслуживающий персонал. Это были первые учреждения, которые получили название «больница». Больницами раньше называли лечебницы на территории монастырей, где ухаживали за больными, а позже это название закрепилось за независимыми комплексами, которые работали под эгидой Церкви. Название «Прибежище» сохранилось только у одной — больницы святой Анастасии в Константинополе. Это единственная психиатрическая больница, о которой упоминают источники. Вообще у нас мало сведений о лечении психических заболеваний в тот период. Но то, что существовал центр лечения душевнобольных, уже само по себе знаменательно. А по инициативе святого Иоанна Милостивого, патриарха Александрийского, было построено семь родильных домов в его епархиях.

Из летописей мы узнаем, что в VI–VII вв. больницы уже имеют другое название — «ксеноны» — пансионаты для проживания и лечения. Там же мы встречаем крайне негативную оценку деятельности частных врачей. Скорее всего, это было связано с чрезмерно высокой платой, которую брали за свои услуги частные лекари.

В народе преклонялись перед святыми целителями и врачами, трудившимися, не взимая платы. Таких людей называли бессребрениками. Это Косьма и Дамиан, святой целитель Пантелеимон. Они мученически закончили свою жизнь в период, довольно близкий по времени к Византии — в III веке. Именно к предстательству этих святых обращались верующие.

В ранневизантийский период вся ответственность за лечебный процесс в больницах лежала на главном враче. У главврача были помощники — заведующие и администраторы. Своеобразными управляющими в пансионатах обычно были представители духовенства. Они назначались на свою должность, как правило, учредителем того или иного медицинского учреждения, а иногда и указом самого Императора. Чаще всего, однако, их назначал местный архиерей (такая практика существовала уже в III в.).

Позже должность управляющего пансионом стала столь престижной, что ее занимали уже люди, стоящие на довольно высоких ступенях иерархической лестницы. В IX веке управляющие больничными пансионами стали получать титул «спафария» (то есть состоящего в личной гвардии Императора).

Врачи. Манускрипт XV в.

Когда во время беспорядков в Константинополе в 532 г. больница сгорела, ее вновь отстроили на средства казны. Сам Император назначал средства на финансирование больницы. И всегда после очередных катаклизмов здание восстанавливалось из бюджетных средств. По такой же системе работали другие известные больницы — имени святой Ирины в окрестностях Константинополя, Эвульская лечебница и другие. Управляющие этими больницами всегда присутствовали в качестве почетных гостей на всех императорских торжествах.

В византийских больницах начиная с VII в. работали в основном хирурги, офтальмологи, гинекологи, акушеры-гинекологи, врачи других специальностей и многочисленный медперсонал. От века к веку совершенствовалась система здравоохранения. После войн с арабами и внутренних нестроений X–XI вв. медицинские профессии приобретают очень высокий статус.

В XII в. государственные больницы становятся местом оказания медпомощи на постоянной основе для всех граждан. Были и придворные врачи. Например, когда император Алексий Комнин заболел, придворный врач Иоанн организовывал транспортировку больного из дворца в Манган, район Константинополя, где находилась больница.

Имя Императора Иоанна Комнина II связано с историей одного из самых известных лечебных заведений Византии. В 1136 г. Иоанн и его супруга Ирина основали в Константинополе монастырь «Спас Вседержитель», в комплекс которого входила и больница, ставшая крупным медицинским центром того времени. Мы узнаем о системе ее работы (а это XII век) из монастырского устава. Можно с уверенностью сказать, что это было наиболее универсальное медицинское заведение Средневековья. Ктитор, или учредитель больницы Император Иоанн II построил комплекс зданий, включавший собственно монастырские постройки, семейную усыпальницу Императора, дом престарелых, лепрозорий и собственно больницу. По утвержденному уставу, филантропические учреждения должны были работать под контролем совета во главе с игуменом. Все расходы покрывались от процентов начального капитала. Больница «Спас Вседержитель» была независимой от императорского финансирования и работала как финансово автономная единица с соблюдением всех соответствующих законов XII столетия.

Император Иоанн неоднократно упоминал, что созданный им монастырь — это дань благодарности Богу за помощь в решении внутренних и внешних проблем Империи. Монарх посчитал лучшей благодарностью Богу творить дела милосердия — строить богадельни, лепрозории, больницы. За его веру ему будут прощены многие грехи.

Устав монастыря и всех расположенных на его территории медицинских учреждений был написан самим императором. Устав служит прекрасной иллюстрацией системы работы больниц в Византии.

В то время уже имелись специализированные отделения, существовало штатное расписание сотрудников. Знакомясь с Уставом монастыря «Спас Вседержитель», мы можем конкретно представить всю систему работы больницы в 1136 году. Читаем, что в ксеноне было 5 залов по 50 коек, отделения хирургии, офтальмологии, гастроэнтерологии, гинекологии (по 12 коек в палате) и два отделения — прочие болезни.

Для экстренных случаев предусматривалось по одному койко-месту на отделение и 6 специально устроенных для тяжелых лежачих больных. Что из себя представляло «койко-место»? — Кровать с плотной соломенной подстилкой и матрасом, три одеяла — так называемые «иосникии», связанные из козьей шерсти. Зимой в больнице работали обогреватели. Два общественных туалета. Функционировала ванная комната, которой можно было пользоваться столько раз в неделю, сколько врач считал нужным, исходя из характера заболевания. В Уставе прописывалось все необходимое для содержания в порядке и чистоте всех помещений и служб. В обязанности персонала больницы входило обеспечение неимущих больных или тяжелобольных новой одеждой в течение всего периода их лечения. Личная одежда каждого больного при поступлении изымалась, стиралась и гладилась. Больной забирал свою одежду по выписке из больницы. Только неимущие граждане могли оставить себе и забрать после выписки казенную одежду. Интересно заметить, что вся одежда, все матрасы, одеяла и подушки ежегодно заменялись на новые. Из всего имущества, которое заменялось, часть, сохранившаяся в хорошем состоянии, использовалась, но большая часть раздавалась бедным гражданам города в пользование.

В больнице работала аптека, были и специальные помещения для медперсонала. Здесь работали люди самых разных профессий: фармацевты, повара, санитары, сторожа. Два врача руководили научной работой больницы по месяцу каждый. Они же контролировали правильность диагнозов и следили за правильностью терапии. Врачи и их ассистенты закреплялись за палатами больницы. На каждое мужское отделение предусматривалось два дополнительных врача, три основных специалиста-ассистента, два запасных ассистента и два медбрата.

В женских палатах работали три врача (2 мужчины и 1 женщина), 4 специалиста-ассистента (женщины), 2 ассистента (женщины) и две медсестры. Работали еще 4 врача (2 терапевта и 2 хирурга) в приемном отделении. Здесь работали 4 основных специалиста-ассистента и столько же помощников. В течение одного месяца один из двух главных врачей должен был каждый день осматривать больных, следить за ходом лечения и корректировать ошибки, если таковые были. В обязанности врача входило также следить за качеством хлеба и ежедневного рациона питания больных. При поступлении тяжелобольного дежурный врач должен был подготовить подробный отчет заведующему о состоянии больного. По распоряжению заведующего назначался лечащий врач, на котором лежала ответственность за лечение.

Устав определял и оплату всем категориям служащих. Оплата была здесь несколько выше средней. Заведующие отделением были разделены на две группы и каждый месяц менялись. Надо сказать, что только им позволялось заниматься частной практикой в свободное от работы в больнице время. Это был для них дополнительный заработок. К этим врачам обращались, потому что они работали в известной больнице. И наоборот, строго запрещено было лечащим врачам в период их работы в монастырской больнице заниматься любым видом частной практики, даже если это касалось самого Императора. Вообще, врачам запрещалось заниматься частной практикой вне стен больницы в период их работы.

Помимо заведующих непосредственно в палатах вместе с врачами трудился, как бы сейчас сказали, научный руководитель. В его обязанности входило обучение молодых врачей врачебному искусству. За свою работу он, естественно, получал деньги, питание и т.д. Возглавлял больницу «носоком» — должность вроде сегодняшнего управляющего. Позже эта должность называлась «ксенодох» — комендант. Этот администратор вместе с главным врачом занимался обеспечением поставок всего необходимого для функционирования больницы.

В больнице работали четыре фармацевта (один главный и три рядовых), при них работали еще два помощника. Существовали должности больничного сторожа, было пять прачек, один человек отвечал за постоянную подачу горячей воды, работали 2 повара, 2 булочника, мельник и конюх. Конюх заботился о лошадях врачей и помогал на мельнице. Был свой привратник и снабженец. За больницей было закреплено 3 священника: два иерея исповедовали тяжелобольных и умирающих, один совершал отпевания. Кроме священников был чтец церковных текстов и 4 гробокопателя. И самая последняя должность в больнице — уборщик отхожих мест.

Монастырский устав определял даже рацион питания для каждого больного, денежное пособие, которое больной должен был получить, а также рацион питания служащих, медбратьев, помощников и пр. Строго следили за личной гигиеной больных — ответственность за это лежала на персонале. Больных надо было обеспечить всем необходимым: тазы, полотенца и т.д. Особое внимание уделялось чистоте посуды в пищеблоках.

Управляющий и главврач, помимо денег, получали продукты и все необходимое для обеспечения деятельности больницы. Все работники больницы получали зарплату согласно должности и в соответствии с установленной в уставе суммой вознаграждения.

Знакомясь с уставом больницы «Спас Вседержитель», мы можем судить о четкой организации работы больничного комплекса. Что же касается результатов проведенного лечения, то фиксировались и случаи чудесных исцелений после молебнов к святым. В целом использовались самые разные методы лечения, основанные на научных достижениях медицины того времени.

Традиции медицинского и больничного дела, заложенные при императорах династии Комнинов, были успешно продолжены во время правления династии Палеологов. Из исторических свидетельств, по результатам археологических раскопок, изучая печати того времени, мы можем судить, что существовало более 50 таких больниц. Нельзя утверждать, что все больницы были на таком уровне, как больница при монастыре «Спас Вседержитель», но с уверенностью можно сказать, что византийские больницы работали по конкретному плану, и их деятельность строго контролировалась. Все дошедшие до нас уставы монастырей дают нам впечатляющую картину организации больничного дела.

Изучая историю византийских больниц, мы видим, что христианское милосердие и научная медицина гармонично сочетались. В средние века профессия врача была очень авторитетной и престижной. Вознаграждение за свой труд врачи получали либо непосредственно от пациентов, либо, если они работали в больницах, — от государства, от общины. Врачи получали вознаграждение как деньгами, так и продуктами питания. Они также могли получать вознаграждение от своих больных, которые носили название «Агапы», то есть так называемое подношение от любви к доктору. Размер зарплаты врачей регулировался соответствующими пунктами в уставах или специальным указом императора.

Хирургическая операция по разделению сиамских близнецов. Хроника Иоанна Скилицы. Византия; XII в.

В других письменных свидетельствах мы находим описание специальных швов при лечении расширения вен (у Оривасия), описание методик лечения паховой грыжи, катаракты, сосудистой аневризмы, описания трахеотомии (Павел Эгинит), описание флегмоны и ее влияния на состояние человека (у Василия Великого). В рукописях мы находим описание лечения нефрита, головокружений, эпилепсии, других болезней и, конечно же, много данных о всевозможных фитотерапиях и лекарственных растениях.

Арабы систематически переводили с греческого на арабский, помимо всего прочего, и трактаты византийских врачей, в основном переводили Оривасия и Павла Эгинита. Эти работы позже были переведены на латинский язык и стали основным источником знаний для развития европейской медицины. Издания переводов трудов византийских врачей осуществлялись в Лейпциге, в Оксфорде и других научных центрах Европы.

Каждый город Византийской империи нуждался — сообразно с потребностями своих жителей — в соответствующих платных учреждениях и врачах. Причем, город осознавал всю важность и нужность профессии врача, осознавал его социальную значимость. Потому врачей награждали и предоставляли им всевозможные привилегии.

Вместе с тем византийское законодательство определяло и уголовную ответственность врачей, как мужчин, так и женщин. Наказания предусматривались самые разные. Все зависело от того ущерба здоровью, который был нанесен пациенту, от социального положения пострадавшего больного и от квалификации врача. Вина врача определялась судебной медициной. Наказания были самые разные: от простого штрафа до частичной или полной конфискации имущества. Применялось и публичное осуждение аморального поступка врача. Это проходило так: врача водили по городу, он должен был держать в руках емкость для сбора мочи и подвергаться всеобщему осмеянию публики. Еще один вид наказания — пожизненные принудительные работы на рудниках. В самых редких случаях врача могли приговорить к смерти — в этом случае его закалывали шпагой.

Знакомясь с организацией системы здравоохранения в Византии, мы видим множество достоинств и получаем уникальный опыт. В Византии система охраны здоровья населения впервые в истории основывалась на принципе любви к человеку, она охватывала абсолютно все слои населения. Эту систему здравоохранения поначалу разработали Церковь и монастыри. По существу она опиралась на щедрое финансирование из госбюджета, а также имела поддержку государственных лечебных учреждений. Надо сказать, что женщины пользовались равными правами в медицине. Иными словами, организация здравоохранения и его развитие в тысячелетней истории Византии поражает нас, она во много раз превосходила по своему уровню все, что существовало в этой области в других странах. И еще, о чем следует сказать — поражает личный интерес императоров и членов их семей к состоянию здравоохранения в стране.

Благочестивый народ обращался за молитвенной помощью к святым угодникам. Это, однако, не мешало параллельно развивать медицинскую науку, способствовать ее прогрессу. Врачи, как мы уже сказали, имели очень высокое социальное положение в обществе, высокие зарплаты. Но они, как мы видим, несли и огромную ответственность, получали наказания, если вдруг нарушали клятву врача или халатно относились к своим обязанностям.

Византия — это уникальное явление Средних веков. То, что дала Византия человеческой истории, невозможно переоценить. Византия — это сочетание, сплетение православной христианской веры, древнегреческой культуры и римского права. Все эти три составляющие не только были сохранены, но и преобразованы, развиты и в совершенном виде переданы тем, кто желал воспринять этот опыт. За свою тысячелетнюю историю Византия сталкивалась как с всемирным признанием и славой, так и испытала на себе уничижение и неприятие других народов.

В течение десяти веков Византия была, можно сказать, ковчегом человеческой культуры. Она была унижена и оклеветана врагами и была предана друзьями. Эта славная империя, как и Господь наш, смирилась до конца и в итоге приняла мученическую кончину. Но основы ее жизни и ее ценности остаются во веки живыми, и она готова явиться, как Сам Господь, всем тем, кто обращается и приближается к ней искренне, с любовью и без предубеждения.